信息反馈
对照反馈表
姓名
年龄
性别
患病时间
详细地址
邮编
联系电话
病历编号
优惠编号
服用聪慧
冲剂几盒
青春期正常状态
(即一般青少年应有的正常生理、心理状态)
青春期综合征状态
(即你在接受我们的指导治疗以前的状态,请在符合你的状态表现后打√确认)
目前实际状态
(即你在接受我们的指导治疗后,你现在的状态,请在已经有好转的状态后打√确认),在尚无好转的状态后打×确认)
上课能集中精力,大脑清晰,思维能够跟着老师的讲述走,学得进,听得懂。
上课经常走神,开小差,学不进,思维跟不上老师的进度。(
)
上课偶尔走神,稍注意就能重新集中精力,学得进,思维能跟上老师的进度。(√
)(×
)
理解力、记忆力良好,能在老师要求的时间内学会、记牢。
大脑迟钝,反应慢,下很大的功夫还记不住、背不会应该掌握的内容。(
)
大脑运转较以前灵活,比较容易听懂、学会、记牢,比较容易回想起过去学过的东西。(√
)(×
)
白天大脑活跃,思维敏捷,夜晚睡眠良好。
白天精神不振,上课易瞌睡,大脑昏昏沉沉,夜晚卧床后大脑却兴奋起来,难以入眠,或睡中易醒,醒后难以再眠。(
)
白天大大脑清醒,晚上入眠较快。(√
)(×
)
很少做梦,或做梦间断,醒后回忆不起来,次晨精力充沛。
乱梦纷纭,醒后历历在目,就像没睡觉一样,大脑特别疲困,提不起精神。(
)
做梦减少,或本来无梦现在有梦,即使做梦也是断续,次晨大多想不起来,大脑不累,不影响精力。(√
)(×
)
精神抖擞,充满活力,运动疲劳后稍事休息很容易恢复。
精神委靡不振,乏力疲倦,上午就感到没劲,休息也不解乏。(
)
精神体力较以前好转,一天学习活动下来,不感到特别疲惫。(√
)(×
)
体力充沛,健康强壮。没有不适症状。
体力下降,心慌,易出虚汗,易感冒生病,眼窝黯黑,发育不良,食欲不振,消化不好。(
)
体质好转,感冒生病次数减少,气色好转,饮食香甜,食量增加,虚汗,心慌减少。(√
)(×
)
头脑没有不舒服感觉。
头痛脑胀,沉闷不舒,耳鸣眼涩。(
)
头脑不舒减轻或消失,耳聪目明。(√
)(×
)
仅在色情信息刺激之下出现性冲动,但控制力强,没有不良性习惯。
性冲动频繁,难以节制,沉溺于性幻想,白日梦中不能自拨,十分痛苦。(
)
性冲动明显减少,且易于控制转移,能够轻松摆脱这种躁动的状态。(√
)(×
)
一周或二周遗精一次,次晨精力,体力不受影响。
频繁遗精、滑精、2-3天一次,次晨心慌气短,体力虚弱,精神萎靡。(
)
遗精,滑精明显减少,间隔时间廷长,次晨精神、体力不受影响。(√
)(×
)
学习成绩与老师的教学水平、自己的智力状况,努力程度一致,学习效率高。
学习成绩较以前快速下降,有力不从心之感,在学习上花的时间、精力不少,可事倍功半,效率不高。(
)
学习成绩较以前提高,学习起来能使上劲,游刃有余,与自己的实力水平相当。(√
)(×
)
思想开朗,自信心足,兴趣广泛,求知欲强。
思想消沉,缺乏自信,兴趣低下,畏学厌学。(
)
不再害怕学习,积极性增强,有了信心,兴趣提高。(√
)(×
)
心情轻松愉快,有幸福美好感觉。
心烦意乱,急躁易怒,或抑郁孤僻,不愿与人交往,看谁都不顺眼,只想一人安静,不愿参加集体活动。(
)
心情平和,能与父母、同学 、老师进行正常往来,有进步后的愉快感,能体会到阳光、绿地、鲜花、友情、亲情的美好,对前途充满憧憬。(√
)(×
)
你想对我们说的心里话
(不够可另附页)
为了您能得到更好的指导,为了我们总结经验,提高疗效,更好地为青少年解除痛苦。请将上表填好后寄给我们,对您的支持与合作,我们代表广大青少年向您表示忠心的感谢!
您可以通过以下六种方式购买:
1、邮局汇款购买:到当地的邮局或邮政所填写汇款单,把双方的地址、姓名写清楚、写详细。一般第二天就能收到您的汇款,收到当天为您办理邮寄。
2、银行汇款购买:到当地银行办理汇款手续,我们现在开通的有农业银行、工商银行、建设银行、中国银行,均可办理,即时到达,方便快捷,推荐使用。
3、货到付款购买:打电话联系我们确认购买,告诉我们你的详细地址、姓名、电话。我们先寄药给你,收到药后你再付款。
4、支付宝购买:先打款到支付宝,收到药确认后,支付宝再打款给我们。保证货款双方都安全。
5、亲自前来购买:可亲自到公司来咨询购买。上海公司:上海市大学路81号8层;新乡公司:河南新乡市开发区民营经济区2号路。乘车路线请查阅‘联系我们’。
6、药店购买(药店仅限现金购买,不办理邮寄业务):可以到上海雷允上雷西连锁药店,杭州、南京药店购买。
免费咨询电话:
4006592000
聪慧冲剂-礼品装
聪慧冲剂-优惠装
金英丸-礼品装
金英丸-优惠装
痘痘光消痕消痤面膜(新包装)
丰花丸
女青宝
ABCD-青春谈
合作媒体:
在线电影
宜昌二手
您是本站第
位访客
万灵实业 版权所有 Copyright© 2007-2009 conghui.com.cn Inc. All rights reserved
Email:conghui@conghui.com.cn 电话:0373-3890068,5063183,5063060,5063057,3890069
免费电话:4006592000
豫ICP备05013990号 技术支持:佳信网络